Formulir Registrasi Keanggotaan
DPC GMNI DENPASAR 2016
Nama Panggilan
Nama Lengkap
*
Nama depan
Nama belakang
NIM
Semester
Universitas
*
Please Select
IHDN
UNHI
Mahasaraswati
Mahendradatta
Udayana
Dwijendra
Politeknik Negeri Bali
STIKOM
Ngurah Rai
Warmadewa
IKIP PGRI
ISI Denpasar
Lainnya
Fakultas
*
Please Select
Ilmu Sosial dan Politik
Hukum
Sastra
Pertanian
Ekonomi
MIPA
Kedokteran
Kedokteran Hewan
Kedokteran Gigi
Teknik
Informatika
Lainnya
Tanggal Lahir
*
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Alamat Asal
*
Nama jalan/desa, No. rumah, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi
Alamat Sekarang
*
Nama jalan, No. rumah, Kecamatan, Kabupaten/kota, Provinsi
Kode Pos
No. Hp
*
-
ex. 081
ex. 7325xxxx
E-mail
*
Nama Ayah/ibu
*
Minat/Bakat
*
Advokasi Pertanian
Advokasi Hukum
Olah Raga
Riset
Kesenian & Teater
Menulis/Jurnalistik
Wirausaha
Lainnya
Alasan bergabung
Upload foto 4x6
*
Upload a File
Cancel
of
Registrasi
Should be Empty: