Application Form - Scholarship Grant

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ON-LINE SIT Fithrah Insani

Isikan data diri Anda pada form di bawah ini menggunakan huruf kapital :

A. DATA PRIBADI SISWA

Unit Sekolah

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

Tempat dan Tanggal Lahir*

TanggalBulanTahun

Agama

Anak Ke

dari ........... Bersaudara

Suku Bangsa

Warga Negara

Bahasa Sehari-hari

Golongan Darah

OABAB

Tinggal Bersama

Jarak dari rumah ke Sekolah Fithrah Insani (km)

Waktu Tempuh (Menit)

Alamat Rumah*

Kota /KabupatenProvinsi

KodeposNegara

Nomor Handphone

Telepon Rumah*

Area CodePhone Number

E-mail :*

Where the confirmation will be send to

Alasan Bersekolah di Fithrah Insani

0/300

Upload Foto (Optional)

Upload a File

B.. DATA ORANG TUA/ WALI

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir*

TanggalBulanTahun

Agama

Alamat Rumah*

Kota /KabupatenProvinsi

KodeposNegara

Nomor Handphone

Telepon Rumah*

Area CodePhone Number

E-mail :*

Where the confirmation will be send to

Pendidikan Tertinggi

Pekerjaan

Penghasilan per-Bulan

< 2 Juta2 - 3 Juta3-4 Juta> 4 Juta

C. ASAL MULA SISWA

Asal Sekolah

Alamat

D. PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DIDERITA

(Lewati jika tidak ada)

Riwayat Penyakit Berat

Usia pada waktu itu

Lama menderita (Bulan/ Tahun)

Demikian form Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

TTD

Orang Tua/ Wali Murid